Что такое паховая грыжа?
Паховая (пахово-мошоночная) грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку.
Паховые грыжи в детском возрасте, как правило, врожденные и косые, т. е. проходят по ходу пахового канала.
Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.


Классификация
I. По этиологии:
-
Врожденная паховая грыжа
-
Приобретенная паховая грыжа
II. По отношению к паховому кольцу:
-
Косая паховая грыжа
-
Прямая паховая грыжа
Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко!!!

III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:
-
паховая
-
пахово-мошоночная
IV. По локализации:
-
Правосторонняя
-
Левосторонняя
-
Двухсторонняя
V. Рецидивные.
VI. По фиксации грыжевого содержимого
-
вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно уходит в брюшную полость при пальпации)
-
невправимые
-
ущемленные
Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка.
Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острым симптомокомплексом в виде выраженного болевого синдрома, рефлекторной рвотой, задержкой стула, невозможностью вправить грыжевой мешок.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Как часто встречается это заболевание?
У новорожденных крипторхизм встречается в 2,7% (у недоношенных встречается в 7 раз чаще), к 1 году жизни - в 2%, к периоду полового созревания - в 1% и у взрослых - в 0.3% (Васюкова Е.А. и соавт., 1979; Бенцкова Е.А. и соавт., 1990; Бабич И.И., 2001; Ерохин А.П., 2003; Bica D.T., 1992; Aug J., Eustache F., 2001).
Насколько серьезно это заболевание?
В данной группе пациентов во взрослом возрасте высок риск развития бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка (Матковская А.Н., 1972, Окулов A.B., 1987, 2006, Hutson J.M., 2004, Lee P.A., 2002).
-
Несмотря на проводимое лечение, 40 % пациентов с двусторонним и 10 % с односторонним крипторхизмом страдают бесплодием.
-
Вероятность развития рака яичка при крипторхизме в 5-10 раз выше по сравнению с этим показателем в популяции.
-
Крипторхизм рассматривают как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние, как на здоровье отдельного человека, так и на демографическую ситуацию в целом.


Жалобы и клиническая картина
Если диагноз не заподозрен сразу после рождения, то основное на что обращают внимание родители ребенка и педиатр при осмотре - это отсутствие одного или обоих яичек в мошонке.
! при подозрение на крипторхизм ребенок должен быть осмотрен детским урологом-андрологом
Болевой синдром возникает редко и обычно может быть связан с наличием сопутствующей грыжи.
! если болевой синдром не проходит, ребенок беспокоен - нужно экстренно показать ребенка врачу, иногда бывают ситуации перекрута крипторхированного яичка
Неправильное строение наружных половых органов, уменьшенная в размере мошонка - показание к осмотру специалистом!
Причины возникновения паховой грыжи у детей
Для понимания причин неопущения яичка в мошонку важно понимание этапов развития мужской гонады.


-
Яички в процессе эмбриогенеза закладываются вместе с первичной почкой, и к концу 3-го месяца они мигрируют в подвздошную область.
-
При смещении яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину.
-
К концу 7-го месяца яичко подходит к глубокому кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Активную роль в перемещении яичка в мошонку играют сократительная способность направительного тяжа, напряжение мышц живота, повышение внутрибрюшинного давления.
-
На 8-м месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью.
-
На 9-м месяце яичко опускается в мошонку. Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется, и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.
Какое обследование необходимо?
Залогом ранней диагностики и своевременного лечения являются профилактические осмотры в поликлинике.
Обследование детей с крипторхизмом включает несколько этапов: сбор анамнеза, осмотр пациента, инструментальные методы диагностики, по показаниям кариотипирование и генетический анализ.
Очень важно выполнение УЗИ органов мошонки с допплерографией даже в тех случаях когда диагноз не вызывает сомнения. При синдроме непальпируемого яичка* ультразвуковая визуализация в большинстве случаев позволяет определиться с тактикой и этапностью лечения.
*В случае отсутствия яичка в мошонке, паховых каналах и исключении эктопии, состояние будет называться «синдромом непальпируемого яичка»
В сложных или сомнительных случаях, при подозрении на смешанную дисгенезию гонад и нарушение формирование пола показано междисциплинарное обсуждение пациента совместно с детскими эндокринологами, уроандрологами, гинекологами, генетиками, в целях выбора тактики и алгоритма обследования. Объем оперативного лечения уточняется только после окончательной постановки диагноза.

УЗИ органов мошонки с допплерографией: паховая форма крипторхизма слева

УЗИ органов мошонки: абдоминальная форма крипторхизма слева
Какую информацию дает ультразвуковое исследование?
-
локализация гонады
-
оценка размеров яичка, общего объема гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом
-
оценивается структура ткани яичка, выраженность дисплазии и кровоток в гонаде
-
контроль состояния яичка в после проведенной операции
Когда нужно начать лечение
"Оптимальный возраст для начала лечения (в независимости консервативное или оперативное) составляет 6 месяцев и должно быть закончено к 2 годам жизни ребенка."
Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм» РАДХ, Москва, 2015 г.
Алгоритм при синдроме непальпируемых яичек представлен ниже

Методы лечения:
Лечение крипторхизма рекомендуется начинать с возраста 6 месяцев, это обусловлено тем, что после рождения ребенка активно идут процессы матурации (дозревания) тканей и систем органов.
Консервативное лечение назначается строго совместно с эндокринологом.
-
Назначается хорионический гонадотропин (ХГЧ) или гонадотропин рилизинг-гормон (ГиРГ)
-
Также эти препараты назначаются в качестве предоперационной подготовки для подготовки элементов яичка к низведению
Хирургическое лечение необходимо проводить
-
в случаях неэффективности консервативного лечения
-
при подтверждении диагноза крипторхизм
Какие методы хирургического лечения применяются в настоящее время?
-
Операция Петривальского - применяется при паховой форме крипторхизма
-
Операция Фаулера-Стефанса - двухэтапное низведение яичка в мошонку при недостаточной длине яичковых сосудов
-
Лапароскопическая мобилизация яичковых сосудов с одномоментным низведением яичка - применяется при абдоминальной форме крипторхизма
-
Диагностическая лапароскопия - данная операция необходима при синдроме непальпируемого яичка для поставновки окончательного диагноза и выбора тактики дальнейшего лечения
Какие методы используются в нашей клинике?
Мы используем в нашей практике все современные хирургических методов лечения крипторхизма. Выбор метода зависит от формы крипторхизма и особенностей строения гонады.
-
Низведение яичка и орхопексия по Петривальскому-Шемакеру (Petriwalasky (1932), Schoemaker – 1931). Оперативное лечение проводится с использованием оптического увеличения и микрохирургического инструментария.




этапы оперативного лечения: А. разрез в паховой области Б. вскрытие передней стенки пахового канала В. выделение вагинального отростка брюшины. Г. низведение и фиксация яичка в мошонке
-
Лапароскопическое низведение яичка при крипторхизме. У пациентов с абдоминальными (внутрибрюшными) формами крипторхизма мы используем лапароскопические методики диагностики и низведения яичка.



этапы оперативного лечения: А. расположение троакаров Б. выделение губернакулума В. мобилизация яичка Г. низведение и фиксация яичка в мошонке Д. пересечение тестикулярных сосудов при операции Fowler-Stephens
При технически безупречном и своевременном выполнении оперативного вмешательства возможно нормальное развитие и функционирование яичка
Послеоперационный период
Применение оптического увеличения и деликатная работа с тканями позволяет выписан пациента из стационара уже через 12-24 часа после операции. Домашний режим 7-10 дней.
В дальнейшем проводится обязательное наблюдение и осмотры через 1 мес, 6 мес и 1 года, далее ежегодно с периодической оценкой состояния гонад по данным ультразвукового исследования с допплерографией.