Что такое паховая грыжа?

​

Паховая (пахово-мошоночная) грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку.

Паховые грыжи в детском возрасте, как правило, врожденные и косые, т. е. проходят по ходу пахового канала.

​

Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки. 

Классификация

I. По этиологии:

1. Врожденная паховая грыжа

2. Приобретенная паховая грыжа

 
II. По отношению к паховому кольцу:

1. Косая паховая грыжа

2. Прямая паховая грыжа

​

Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко!!! 

III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:

1. паховая

2. пахово-мошоночная

IV. По локализации:

1. Правосторонняя

2. Левосторонняя

3. Двухсторонняя

V. Рецидивные.

​

VI. По фиксации грыжевого содержимого

1. вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно уходит в брюшную полость при пальпации)

2. невправимые

3. ущемленные

Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают  чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка.

Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острым симптомокомплексом в виде выраженного болевого синдрома, рефлекторной рвотой, задержкой стула, невозможностью вправить грыжевой мешок.
 

В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).

Как часто встречается это заболевание?

​

У новорожденных крипторхизм встречается в 2,7% (у недоношенных встречается в 7 раз чаще), к 1 году жизни - в 2%, к периоду полового созревания - в 1% и у взрослых - в 0.3% (Васюкова Е.А. и соавт., 1979; Бенцкова Е.А. и соавт., 1990; Бабич И.И., 2001; Ерохин А.П., 2003; Bica D.T., 1992; Aug J., Eustache F., 2001).

Насколько серьезно это заболевание?

В данной группе пациентов во взрослом возрасте высок риск развития бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка (Матковская А.Н., 1972, Окулов A.B., 1987, 2006, Hutson J.M., 2004, Lee P.A., 2002).

​

• Несмотря на проводимое лечение, 40 % пациентов с двусторонним и 10 % с односторонним крипторхизмом страдают бесплодием.

• Вероятность развития рака яичка при крипторхизме в 5-10 раз выше по сравнению с этим показателем в популяции.

• Крипторхизм рассматривают как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние, как на здоровье отдельного человека, так и на демографическую ситуацию в целом.

Жалобы и клиническая картина 

​

Если диагноз не заподозрен сразу после рождения, то основное на что обращают внимание родители ребенка и педиатр при осмотре - это отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. 

! при подозрение на крипторхизм ребенок должен быть осмотрен детским урологом-андрологом

​

Болевой синдром возникает редко и обычно может быть связан с наличием сопутствующей грыжи.

! если болевой синдром не проходит, ребенок беспокоен - нужно экстренно показать ребенка врачу, иногда бывают ситуации перекрута крипторхированного яичка

​

Неправильное строение наружных половых органов, уменьшенная в размере мошонка - показание к осмотру специалистом!

Причины возникновения паховой грыжи у детей

​

Для понимания причин неопущения яичка в мошонку важно понимание этапов развития мужской гонады.

​

• Яички в процессе эмбриогенеза закладываются вместе с первичной почкой, и к концу 3-го месяца они мигрируют в подвздошную область.

• При смещении яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину.

• К концу 7-го месяца яичко подходит к глубокому кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Активную роль в перемещении яичка в мошонку играют сократительная способность направительного тяжа, напряжение мышц живота, повышение внутрибрюшинного давления.

• На 8-м месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью.

• На 9-м месяце яичко опускается в мошонку. Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется, и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.

Какое обследование необходимо?

Залогом ранней диагностики и своевременного лечения являются профилактические осмотры  в поликлинике. 

Обследование детей с крипторхизмом включает несколько этапов: сбор анамнеза, осмотр пациента, инструментальные методы диагностики, по показаниям кариотипирование и генетический анализ.

​

Очень важно выполнение УЗИ органов мошонки с допплерографией даже в тех случаях когда диагноз не вызывает сомнения. При синдроме непальпируемого яичка* ультразвуковая визуализация в большинстве случаев позволяет определиться с тактикой и этапностью лечения.

*В случае отсутствия яичка в мошонке, паховых каналах и исключении эктопии, состояние будет называться «синдромом непальпируемого яичка»

​

В сложных или сомнительных случаях, при подозрении на смешанную дисгенезию гонад и нарушение формирование пола показано междисциплинарное обсуждение пациента совместно с детскими эндокринологами, уроандрологами, гинекологами, генетиками, в целях выбора тактики и алгоритма обследования. Объем оперативного лечения уточняется только после окончательной постановки диагноза.

УЗИ органов мошонки с допплерографией: паховая форма крипторхизма слева

УЗИ органов мошонки: абдоминальная форма крипторхизма слева

Какую информацию дает ультразвуковое исследование?

• локализация гонады

• оценка размеров яичка, общего объема гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом

• оценивается структура ткани яичка, выраженность дисплазии и кровоток в гонаде

• контроль состояния яичка в после проведенной операции

​

​

​

Когда нужно начать лечение

"Оптимальный возраст для начала лечения (в независимости консервативное или оперативное) составляет 6 месяцев и должно быть закончено к 2 годам жизни ребенка." 

Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм» РАДХ, Москва, 2015 г.

Алгоритм при синдроме непальпируемых яичек представлен ниже

​

Методы лечения:

Лечение крипторхизма рекомендуется начинать с возраста 6 месяцев, это обусловлено тем, что после рождения ребенка активно идут процессы матурации (дозревания) тканей и систем органов. 

Консервативное лечение назначается строго совместно с эндокринологом.

• Назначается хорионический гонадотропин (ХГЧ) или гонадотропин рилизинг-гормон (ГиРГ)

• Также эти препараты назначаются в качестве предоперационной подготовки для подготовки элементов яичка к низведению

​

Хирургическое лечение необходимо проводить 

• в случаях неэффективности консервативного лечения

• при подтверждении диагноза крипторхизм

Какие методы хирургического лечения применяются в настоящее время?

• Операция Петривальского - применяется при паховой форме крипторхизма

• Операция Фаулера-Стефанса - двухэтапное низведение яичка в мошонку при недостаточной длине яичковых сосудов

• Лапароскопическая мобилизация яичковых сосудов с одномоментным низведением яичка - применяется при абдоминальной форме крипторхизма

• Диагностическая лапароскопия - данная операция необходима при синдроме непальпируемого яичка для поставновки окончательного диагноза и выбора тактики дальнейшего лечения

Какие методы используются в нашей клинике?

Мы используем в нашей практике все современные хирургических методов лечения крипторхизма. Выбор метода зависит от формы крипторхизма и особенностей строения гонады.

• Низведение яичка и орхопексия по Петривальскому-Шемакеру (Petriwalasky (1932), Schoemaker – 1931). Оперативное лечение проводится с использованием оптического увеличения и микрохирургического инструментария.

этапы оперативного лечения: А. разрез в паховой области Б. вскрытие передней стенки пахового канала В. выделение вагинального отростка брюшины. Г. низведение и фиксация яичка в мошонке

• Лапароскопическое низведение яичка при крипторхизме. У пациентов с абдоминальными (внутрибрюшными) формами крипторхизма мы используем лапароскопические методики диагностики и низведения яичка.

этапы оперативного лечения: А. расположение троакаров Б. выделение губернакулума В. мобилизация яичка Г. низведение и фиксация яичка в мошонке Д. пересечение тестикулярных сосудов при операции Fowler-Stephens

При технически безупречном и своевременном выполнении оперативного вмешательства возможно нормальное развитие и функционирование яичка

Послеоперационный период

Применение оптического увеличения и деликатная работа с тканями позволяет выписан пациента из стационара уже через 12-24 часа после операции. Домашний режим 7-10 дней. 

В дальнейшем проводится обязательное наблюдение и осмотры через 1 мес, 6 мес и 1 года, далее ежегодно с периодической оценкой состояния гонад по данным ультразвукового исследования с допплерографией.